长阳土家族自治县新型农村合作医疗管理办公室文件

长合管办〔2008〕3号

县合管办关于对
《新型农村合作医疗医药费报销办法》等三个
配套文件进行调整的通知

各乡镇合管办、定点医疗机构：
　　根据调整并上报审批后的2008年《长阳土家族自治县新型农村合作医疗实施办法》的规定和我县试点工作情况，为进一步简化手续，方便农民，公开公平，科学管理，经研究，对长阳土家族自治县《新型农村合作医疗医药费报销办法》、《新型农村合作医疗大型检查、治疗管理规定》、《新型农村合作医疗住院病人转诊规定》等三个配套文件进行调整，现将调整后的三个配套文件印发给你们，请遵照执行，执行时间为2008年5月1日起。原发文与本文相悖的，以本文为准，本文未作调整的，以原发文为准。
附件：1、《新型农村合作医疗医药费报销办法》
　　　2、《新型农村合作医疗大型检查、治疗管理规定》
　　　3、《新型农村合作医疗住院病人转诊规定》

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年四月二十四日　　

　
附件1

新型农村合作医疗医药费报销办法

　　根据调整后的《长阳土家族自治县2008年新型农村合作医疗实施办法》的有关规定，制定本办法。
　　一、门诊费用报销办法
　　门诊医药费用报销实行合作医疗参与者就诊时凭就诊卡就医，即时报销，村卫生室建立本村门诊费用支出台帐集中管理。
　　1、合作医疗参与者在本村卫生室及本村内其它合法医疗点就诊时，医疗机构凭就诊卡当场垫付报销，填写《新型农村合作医疗门诊医药费用报销汇总表》，在合作医疗就诊卡门诊费用登记余额栏内按报销金额除帐，并同时做好门诊费用支出台帐。
　　2、村卫生室凭《新型农村合作医疗门诊医药费用报销汇总表》按规定时间到乡镇农村合作医疗管理办公室报销本月门诊费用。
　　3、村内其它医疗点每月将《农村合作医疗门诊费用报销汇总表》定时交村卫生室，由村卫生室到乡镇合作医疗管理办公室报销后，将报销费用支付给各医疗点。
　　4、新型合作医疗参与者在村外医疗点门诊就诊时，现金结算，凭发票回本村卫生室报销，村卫生室按第一条程序垫付报销。
　　5、各乡镇合管办将本乡镇各村门诊费用报销汇总后，一月一次到县合管办核销。
　　二、住院医药费报销办法
　　（一）参加新型农村合作医疗的病人在本县内住院治疗时可以自由选择医疗机构。就诊时，须持有合作医疗就诊卡，病人有效身份证件（身份证、户口卡等）办理入院手续。因乡镇卫生院或本县县级医疗机构条件所限不能治疗的，参合病人可持合作医疗就诊卡，有效身份证件（身份证，户口卡）在首诊医疗机构办理转诊审批表，由医疗机构合管办签署意见后，报县合管办审批。
　　（二）合作医疗参与者在县内合作医疗定点医疗机构住院治疗的，其住院费用可实行按比例预交，出院结算报销。
　　合作医疗参与者住院时按该病种估算费用总额的50%预交医药费，住院治疗终结后，接诊合作医疗定点医疗机构合作医疗管理办公室对病人住院资料进行审核，垫付资金报销，按审核资料填写《农村合作医疗住院医药费报销审批表》，并将报销情况在合作医疗管理软件上登录上传。
　　（三）合作医疗参与者通过转诊到县外住院治疗的，住院治疗终结后，与医疗机构全额结算，将报销材料交所在乡镇合作医疗管理办公室申请报销，本乡镇合管办收集整理资料后，一月一次将资料上送县合管办，县合作医疗管理办公室审核后，将应报销费用划拨到乡镇合管办，乡镇合管办再将报销费用支付到个人。
到县外住院其接诊医疗机构不属于我县农村合作医疗定点医疗机构的，按《实施办法》第二十七条规定的县外定点医疗机构报销比例的50%报销。
　　（四）县直医疗机构、乡镇合作医疗管理办公室按规定的时间，带报销住院医药费应提供的资料和《农村合作医疗住院医药费报销汇总表》，到县合作医疗管理办公室报销。每次提供的资料份数应与软件登录信息一致。年末出院的住院资料应在本年度内送县合作医疗管理办公室复审，最迟不得超过次年度的第一季度，逾期者不再复审。
　　（五）农村合作医疗参与者报销住院医药费时应提供的资料：
　　1、县内定点医疗机构提供原始病历，县外医疗机构提供出院小结、诊断证明原始件；
　　2、治疗费、检查费、药品费用收费明细清单；
　　3、医药费原始发票；
　　4、有下列情况应同时提供：（1）单项检查、治疗计费在100元以上的检查报告单；（2）单价在500元以上的医用器材详细资料；
　　5、转诊住院的转诊审批表；
　　6、《农村合作医疗住院医药费报销审批表》。
　　（六）下列情形发生的费用不得在农村合作医疗基金中报销，并在病人入院时由经治医院的经治医生向病人告知，病人或家属签字。
　　1、《实施办法》第二十九条规定不属合作医疗报销范畴的；
　　2、使用他人合作医疗就诊卡的；
　　3、门诊挂帐后，集中报销的；挂床住院的；
　　4、物价部门未规定的收费项目和超标准收费的；
　　5、与本次住院疾病无关的检查、治疗，本医疗机构开展的未经县合管办批准可报销的新项目；
　　6、住院期间使用不属本次疾病治疗的药品；
　　7、出院带药及治疗以下几种情形不得报销：静脉滴注用药带药超过三天的，其它用药超过一周的；出院带药中的酒药丸药类及不属本次疾病治疗用药的；属目录内用药但剂型、规格和包装等发生改变未经县合管办同意纳入报销范围的；出院时仍未完成的辅检；
　　8、所有进口药品及材料，一次性便盆便壶、体温表、护理垫、中单、手套、被褥枕头（套）、患者服饰及其它生活用品类等非治疗性的材料；
　　9、器官移植所用供体；
　　10、植入机体或者外用3000.00元以上的材料超过3000.00元的部分。
　　11、院外医生会诊、病理会诊费用，自请特护费，陪床费，陪护（伴、看）费，护工费、特种病房（干部、家庭、温馨类病房）费用，转诊交通费及救护车使用费，空调、电扇等制冷取暖费用，电视、电话、电炉、电冰箱等炊具费，自带电器费用，煎药费，膳食费，文娱活动费，安保费，医用垃圾处理费以及其它不属基本医疗的特需生活服务费；
　　12、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、胸腹带、拐杖、轮椅等康复性器具及近视眼矫正，气功疗法，音乐疗法，保健、营养性疗法，热疗、磁疗、推拿、心理治疗等辅助性治疗费用，各种不育（孕）、性功能障碍诊疗费用，性传播疾病诊疗费用；
　　13、牙洁治、固定正畸及其它各种美容、健美、非功能性整容及矫形手术、减肥、增胖、增高等非疾病治疗费用；
　　14、各种医疗咨询、健教（宣教），鉴定费用，生长监测、发育（营养）评价、智力测定等费用；
　　15、新型农村合作医疗制度解决的是基本医疗，在《诊疗项目目录》尚未出台前一些新的诊疗手段暂不纳入报销范围，主要是指100元以上的检查、治疗手段、材料，如镇痛泵使用、糖尿病治疗仪、高脂血症血液净化治疗、高频电容场痔疮治疗、止血膨胀材料、吻合器类材料、矫型材料等。
　　16、与他人发生交通事故自己负伤的，凭交通管理部门责任认定书和处理意见书或法院裁决书，按所承担责任比例计算报销（主要责任按费用总额的70%纳入报销，负半责任按50%纳入报销，次要责任按30%纳入报销）。报销时须出示驾驶执照原件，并同时将复印件附报销资料中备查。无驾驶执照者不予报销；
　　17、医疗事故和尚未下结论的医疗争议所发生的医药费用；
　　18、违反其他有关规定的。
　　（七）下列情况产生的相关费用及责任由医疗机构和当事人承担：
　　1、复审的核减费用不重新按比例计算，按实际核减额扣出；明知不应收费或者其它违规收费在初审中虽剔除但仍由病人自费的，复审时将予以核减并由医疗机构承担，情节严重者由医疗机构给病人退费并赔理道歉。
　　2、未按规定核定报销人身份及其它如：未按规定执行报销登记、计算错误等造成的门诊家庭帐户、住院结算错误费用；
　　3、未经患者及家属签字发生的合作医疗支付范围外的费用；
　　4、虚挂住院病人、做假病历、与患者串通空记帐套取合作医疗基金的；不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用、辅助检查情况或者治疗、检查和使用药品与病历记载不符的；更改住院病历的；
　　5、不执行收费政策、重复收费、分解收费、自立明目收费、收费项目与服务内容、使用材料不符的；
　　6、年底统计凡定点医疗机构目录外用药超过药品总额乡镇10%，县级15%的，每超过1个百分点，扣减定点医疗机构全年应拨付费用的1%；单病例中不使用目录内药品而选择同类目录外高档次药品造成患者报销比例低于平均水平者，核减额由医疗机构承担。
　　7、每季度由县农村合作医疗管理办公室对住院费用情况进行分析，合作医疗病人平均住院医疗费上涨幅度控制在上年度末的4%以内，乡镇定点医疗机构与全县乡镇上年度末平均费用比较，县直医疗机构与本机构上年度末平均费用比较，每超过1%扣应拨付医疗机构基金的0.2%。

附件2

农村合作医疗大型检查、治疗管理规定

　　根椐调整后的《长阳土家族自治县2008年新型农村合作医疗实施办法》制定本管理规定。
　　一、本文所指的大型检查、治疗费用系指ＣＴ、彩色Ｂ超、核磁共振、纤维镜等单次检查治疗费用在人民币100元及以上的项目。今后凡新开展的大型检查、治疗方法，医疗机构应首先向县合管办写出书面申请，批复后方能纳入报销范畴。
　　二、大型检查治疗在门诊进行的，只能在农村合作医疗参与者门诊帐户中报销。住院期间，根据病情需要，经治医生同意，确须在本医疗机构以外的医疗机构做大型检查、治疗时，患者先行现金支付，将开展检查的医疗机构出具的收费收据与检查治疗报告单交经治医院，由经治医疗机构按本办法第三条的规定报销。
　　三、对每次住院大型检查、治疗实行总量控制。在一次住院期间同一种大型检查、治疗最多只能报销两次。为临床提供诊断依据的大型检查治疗，如为阴性结果，只按费用的50%计入费用总额报销。住院期间因就诊医院条件所限外出做大型检查的均按发生费用总额的50%计入报销范围；
　　四、各农村合作医疗定点医疗机构必须严格控制大型检查、治疗项目，不得随意改变检查、治疗标准，增加合作医疗参与者及合作医疗承办机构的不必要负担。否则，将按《长阳土家族自治县新型农村合作医疗实施办法》相关规定予以处理。

附件3

农村合作医疗住院病人转诊规定

　　根椐调整后的《长阳土家族自治县2008年新型农村合作医疗实施办法》制定本规定。
　　一、农村合作医疗住院病人转诊是指县内定点医疗机构转往县以上农村合作医疗定点医院。
　　二、农村合作医疗住院病人转往县外农村合作医疗定点医疗机构的，由县内首诊定点医疗机构开具转诊审批表，业务副院长审批，乡镇合管办或县直定点医疗机构合管办签署意见后报县合管办审批。
　　三、首诊医院填写《长阳土家族自治县农村合作医疗住院病人转诊审批表》时应一式两份，审批后一份由开出转诊单位保存，一份交患者外出就诊。在开出转诊审批表时，须完整填写，并告知患者外出就诊回县报销应提交的资料。
　　四、危、急诊病人需转院，来不及办理转诊手续的，可先转院治疗再在48小时内补办转诊手续，如遇节假日时间可延长至3日内。各转诊医院不得无故截留病人，各接诊医院不得因无转诊手续拒收病人，违者造成的医疗纠纷由责任医院负责。
　　五、各定点医院在转诊农村合作医疗住院病人时，必须严格掌握转诊标准。本院能够处理但病人自行要求转院的，经治医院和经治医生要先向病人或家属交待清楚报销政策，病人及家属仍坚持要转院的，及时办理相关手续，并注明转诊原因，以防止纠纷发生。
　　六、对于出具了转诊审批表，而身份不实或者有误者，报销后造成的损失由出具转诊证明单位承担；对于有转诊审批表，而此病种不属合作医疗报销范围的，造成的损失由接诊单位和出具转诊单位共同承担；对于没有转诊审批表，且身份不实或者病种不属合作医疗报销范围的医疗机构给予报销的，由报销单位负责。
　　七、病人在县内定点医疗机构住院治疗的，须持有合作医疗就诊卡，病人有效身份证件(身份证、户口卡或村委会证明)办理入院手续；转往县外的，必须持有县合管办签署意见的转诊审批表；除危、急诊可以先转院，次日补办手续外，一律不得先转诊，再补办手续。
　　八、合作医疗住院病人未经审批、不按规定程序转往县外医疗机构就诊和其经治医院不属我县农村合作医疗定点医疗机构的，其报销按《实施办法》第二十八条执行。