长合医管〔2008〕1号

县合管委关于印发
《长阳土家族自治县2008年新型农村合作医疗
实施办法》的通知

各乡镇合管委：
        根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、湖北省人民政府《关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见》（鄂政发〔2008〕22号）精神，现将《长阳土家族自治县2008年新型农村合作医疗实施办法》印发给你们，请遵照执行。执行时间为2008年5月1日起。2008年1月1日至4月30日入院治疗的病人按新比例计算后另补差额部分。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年四月二十九日　　

长阳土家族自治县2008年
新型农村合作医疗实施办法

第一章　总　则

　　第一条　为建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保障体系，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进我县农村经济社会发展，根据《长阳土家族自治县农村合作医疗条例》，制定本实施办法。
　　第二条　本县农村居民参加新型农村合作医疗适用本办法。
　　第三条　新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、大病统筹、小病补偿、公开公正、平等享有、科学管理、民主监督的原则。
　　第四条　新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。
　　第五条　新型农村合作医疗实行县办，县、乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗和健康体检。

第二章　组织管理

　　第六条　县、乡镇人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，村成立新型农村合作医疗管理小组。各级新型农村合作医疗管理委员会（小组）负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和监督工作。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的主管部门。
　　第七条　县、乡镇成立新型农村合作医疗管理办公室，为新型农村合作医疗承办机构。
　　县新型农村合作医疗管理办公室的主要职责是：
　　（一）负责新型农村合作医疗的组织协调工作；
　　（二）制定相关配套管理措施；
　　（三）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
　　（四）为农村合作医疗参与者提供咨询服务；
　　（五）对医疗机构服务质量进行监管；
　　（六）建立新型合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息。
　　（七）承办上级交办的其他工作。
　　乡镇新型农村合作医疗管理办公室为县新型农村合作医疗管理办公室派出机构，受县新型农村合作医疗管理办公室委托履行下列职责：
　　（一）协助有关部门筹集与管理新型农村合作医疗基金；
　　（二）对住院医疗报销凭据进行初审，按规定集中核销；
　　（三）负责门诊医疗费用的审核与报销工作；
　　（四）与农户签定新型农村合作医疗参与协议，提供咨询服务，管理健康档案；
　　（五）对医疗机构服务质量进行监管；
　　（六）承办上级交办的其他工作。
　　第八条　县计划、财政、农业、卫生、药品监督、民政、移民、民委、扶贫、广播电视、审计、物价等部门应当依照有关规定，按照部门职责共同做好新型农村合作医疗工作。

第三章　服务与监督

　　第九条　新型农村合作医疗定点医疗机构应该坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗人员进行健康教育和指导，乡镇卫生院应对辖区内新型农村合作医疗参与者建立家庭健康档案，对没有享受新型农村合作医疗基金的农户每年进行一次免费健康体检，对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。
　　第十条　新型农村合作医疗大病住院实行定点医疗，定点医疗机构由县新型农村合作医疗管理办公室在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核审定。
　　第十一条　参合农民住院治疗在县内可以自由选择定点医疗机构，因县内定点医疗机构条件所限需转往县以上医疗机构住院治疗的，由县内接诊定点医疗机构开具转诊审批表后报县新型农村合作医疗管理办公室审批。
　　第十二条　县新型农村合作医疗管理办公室应该与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与医疗费用控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
　　第十三条　定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须严格执行《基本用药目录》，使用基本用药目录外的药品费用乡镇不得超过药品总费用的10%，县级不得超过15%。不得将超范围费用和不能报销的病种纳入新型农村合作医疗住院费用结算。
　　第十四条　定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时，应当提供收费明细表。
　　县、乡镇新型农村合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用的检查与审核，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构有义务提供所需的全部诊疗资料及帐目清单。
定点医疗机构不得为他人提供虚假发票和病历资料。
　　第十五条　各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，积极引导农民合理就医。完善、落实各种诊疗规范和管理制度，公示新型农村合作医疗基本用药和基本医疗服务价格，严格执行物价政策。
　　定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为合作医疗参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、随意放宽入院标准。
　　第十六条　定点医疗机构对新型农村合作医疗病人诊疗时，鼓励使用中医中药。
　　第十七条　县成立新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗基金使用和管理、卫生服务进行监督检查。
　　第十八条　新型农村合作医疗服务机构及其相关人员违反本办法第十三条、第十四条、第十五条、第二十九条的，由卫生行政部门视情节轻重责令限期改正、追回经济损失、通报批评、取消定点资格或对相关人员给予行政处分。
　　第十九条　新型农村合作医疗承办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。新型农村合作医疗承办机构有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正、对主管负责人和直接责任人员给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
　　（二）侵占、挪用、贪污农村合作医疗基金的；
　　（三）管理不善，造成农村合作医疗基金严重亏空的；
　　（四）违反本办法的其他行为的。
　　第二十条　新型农村合作医疗参与者应当按照有关规定，规范自已的就医行为，凡有下列行为之一的，由新型农村合作医疗承办机构责令定点医疗机构追回已报销的医疗费用，给予通报批评。违反法律法规的，由有权机关依法处罚。
　　（一）将《合作医疗证》转借他人的；
　　（二）违反本办法第二十九条规定报销医药费用的；
　　（三）涂改医药费收据、病历资料等弄虚作假的；
　　（四）有违反本办法其他行为的。

第四章　基金的筹集与使用

　　第二十一条　新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人90元，其中农民每人缴纳10元，申请各级财政补助80元。鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠新型农村合作医疗基金。
农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门从医疗救助基金中解决。
　　第二十二条　农民以户为单位参加新型农村合作医疗。新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇财政所征收，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。新型农村合作医疗基金实行财政社保专户管理，专款专用，收支平衡。
　　第二十三条　新型农村合作医疗基金分为大病住院医疗基金、门诊医疗基金和风险基金。其中住院医疗基金78.80元，门诊医疗基金8.5元，风险金2.7元。
　　第二十四条　新型农村合作医疗门诊医疗基金由县新型农村合作医疗管理办公室下拨到乡镇新型合作医疗管理办公室，由乡镇新型农村合作医疗管理办公室分别建立农民家庭账户。
　　第二十五条　门诊医疗费凭合法医疗机构发票在各乡镇新型农村合作医疗管理办公室报销，具体报销办法另行制定。每户每年报销额最高不得超过家庭帐户余额，年度有结余的可转入下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。
　　第二十六条　参加新型农村合作医疗的住院费用报销，由就医者与医疗机构结算，医疗终结后凭医疗机构病历文书和医药费收据在乡镇新型农村合作医疗管理办公室及县直医疗机构设立的新型农村合作医疗管理办公室申请即时报销。县以上住院治疗的回所在乡镇新型农村合作医疗管理办公室申请报销。乡镇新型农村合作医疗管理办公室和县直医疗机构新型农村合作医疗管理办公室初审并定期报县新型农村合作医疗管理办公室核销。
　　第二十七条　住院医疗基金起付线为乡镇定点医疗机构80.00元，县级定点医疗机构200.00元，县以上和县外定点医疗机构500.00元。县级中医医疗机构起付线100.00元，市级中医医疗机构起付线200.00元。
　　乡镇定点医疗机构起付线以上报销比例为75%。县级定点医疗机构起付线以上报销比例为60%，其中县中医院报销比例为65%（精神科除外）。县外医院住院起付线以上报销比例为50%，其中中医医疗机构报销比例为55%。每人每年报销住院费用封顶线为30000.00元。
　　住院分娩在乡镇卫生院平产的每例定额补助100.00元，在县级医疗机构及以上的医疗机构住院平产的每例补助200.00元。实现剖宫产的每例定额补助100.00元。住院分娩发生产科并发症或合并症的，实行按比例报销。但不得再享受定额补助。
　　当年住院医疗基金结余超过5%的，其超过的部分年底用于贫困大病患者的二次补助，补助办法另行制定。
县新型农村合作医疗管理委员会可以根据实际情况对报销比例作适当调整。
　　第二十八条　新型农村合作医疗参与对象县外住院医疗未按本办法第十一条规定办理转诊手续的，按县外定点医疗机构可报销比例的50%报销。新型农村合作医疗参与者外出打工期间因病需住院的，原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救等情况异地住院的，其费用按本办法第二十七条县级定点医疗机构报销比例的50%报销。
　　第二十九条　下列费用不得在农村合作医疗基金中报销：
　　（一）不属农村合作医疗《住院病种目录》、《诊疗项目目录》、《基本用药目录》范围的医疗费用；
　　（二）斗殴致伤、自杀、自残、酗酒、整容、美容、交通肇事、计划生育、职业病发生的医疗费用；
　　（三）自点药品和医学检查的费用；
　　（四）因他人过失造成的意外伤害和刑事伤害案件致伤等其他可按民法规定赔偿的医疗费用；
　　（五）有国家专项资金资助的住院医疗费用；
　　（六）违反其他有关规定的。
　　第三十条　CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度，具体办法另行制定。
　　第三十一条　县新型农村合作医疗管理办公室应当建立健全农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。

第五章　附　则

　　第三十二条　县新型农村合作医疗管理办公室可以根据本办法制定相关配套管理文件。本办法由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
　　第三十三条　本办法自2008年5月1日起施行。