各乡镇人民政府,县政府各部门,湖北长阳经济开发区管委会：

    《长阳土家族自治县城镇居民基本医疗保险实施办法》已经2008年7月7日自治县第七届人民政府第21次常务会议讨论通过，现予以印发，请认真贯彻落实。

    二○○八年七月七日

长阳土家族自治县

城镇居民基本医疗保险实施办法

    第一章  总  则

    第一条  为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合自治县实际，制定本办法。

    第二条  自治县行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本办法。

    第三条  自治县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。

    在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的被征地农民可以参加居民医疗保险。参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。

    与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民基本医疗保险。

    在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。

    第四条  自治县城镇居民医疗保险应当遵循下列原则：

    （一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与自治县经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；

    （二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；

    （三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；

    （四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。

    第五条  自治县城镇居民医疗保险实行县级统筹,坚持属地管理原则。

    第六条  城镇居民医疗保险所需人员工资、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。

    第七条  自治县劳动保障部门负责城镇居民医疗保险的组织实施和监督管理工作。其所属的医疗保险经办机构负责参保审核、待遇支付、监督管理等具体工作。

    第八条  自治县人民政府有关部门和单位，应当履行下列职责：

    （一）发展改革、卫生、食品药品监督管理等部门负责医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。

    （二）财政部门负责编制城镇居民医疗保险补助资金和工作经费预算方案，加强基金管理和监督。

    （三）地税部门负责及时、足额征缴医疗保险费。

    （四）民政部门负责困难对象的认定和城镇困难居民的医疗救助工作。

    （五）公安部门负责提供城镇居民户籍相关基础数据资料，做好城镇居民户籍认定工作。

    （六）教育部门负责学生参保的组织、宣传、登记等工作。

    （七）物价部门负责医疗服务价格和药品价格管理和监督。

    （八）残联组织负责重度残疾人的身份确认。

    第二章  医疗保险基金筹集

    第九条  城镇居民医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息收入和其他收入构成。
政府补助资金包括中央、省、市、县财政补助资金。县级财政补助资金列入财政预算。

    第十条  参加居民医疗保险的居民（以下称参保居民）应当缴纳医疗保险费。在校学生和其他未满18周岁的非在校少年儿童（以下称未成年人）每人每年按110元缴纳医疗保险费，其他非从业城镇居民（以下称成年人）每人每年按270元缴纳医疗保险费。

    第十一条  参保居民应缴纳的医疗保险费由政府给予适当补助。补助标准由自治县人民政府按照有关规定确定并予以公布。

    2008年的补助标准为：

    （一）对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人给予全额补助，其中：民政部门从社会医疗救助资金中补助10元；

    （二）对低收入家庭60周岁以上老人（以下称困难老人）给予220元补助；

    （三）对其他参保居民给予90元补助。

    第十二条  居民医疗保险基金，90%用于支付参保居民符合规定的住院和部分大病门诊医疗费用，10%用于参保居民门诊费用统筹。门诊费用统筹具体办法由劳动保障部门另行规定。

    第十三条  鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。

    第十四条  财政部门应在第一季度按上年实际参保人数结算上年补助资金，按当年预计参保人数预拨本级财政当年补助资金。

    第十五条  医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建帐，专款专用。
医疗保险经办机构应当严格执行国家城镇居民基本医疗保险基金财务会计制度，建立健全内部审计制度，并接受财政、审计、监察部门的监督检查。

    第三章  参保登记缴费

    第十六条  参保居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，但在校学生从当年10月1日起至次年9月30日止。

    每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续。
2008年，一般参保居民从6月1日起开始办理登记、缴费手续，按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费；在校学生在9月份办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳一个保险年度的医疗保险费;新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费。

    第十七条  参保居民应当按照规定一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳的医疗保险费（扣除政府补助的部分）；因特殊原因不能按规定时间缴费的，参保时仍应按一个保险年度计算缴费。

    第十八条  成年人和不在校的未成年人参保应以家庭为单位，到户籍所在地社区居委会或乡镇人民政府办理登记手续；在校学生参保由所在学校统一办理登记手续。

    负责参保登记工作的社区居委会或乡镇人民政府、学校，应当在规定的时间内将参保登记资料报医疗保险经办机构审核后办理缴费手续。

    参保居民办理参保登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证及其复印件等资料。低保对象、重度残疾人员和困难老人参保还须提供相关证明。

    第十九条  自治县劳动保障部门通过社区居委会或乡镇人民政府、学校，向每个参保居民发放社会保险证或者社会保险卡等证卡。

    参保居民个人登记信息发生变化、社会保险证或者社会保险卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。

    第二十条  城镇居民医疗保险费由劳动保障部门核定，地税部门负责征收。

    第四章  医疗保险待遇

    第二十一条  参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇；但新生儿参保缴费后即可享受居民基本医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

    第二十二条  参保居民的住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：

    （一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%；起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。

    （二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付45%。

    （三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付50%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付40%。

    第二十三条  参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

    第二十四条  城镇居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及疾病质量控制标准，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

    第二十五条  参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期在门诊治疗，其医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付，并实行大病门诊费用定额管理。具体办法由劳动保障部门另行制定,报自治县人民政府批准后执行。

    第二十六条  参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地医疗保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。转诊期间发生的医疗费用先由个人现金支付，出院后凭《居民医疗保险转诊审批表》、住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请医疗保险经办机构审核。经审核合格的，其住院费用先由本人负担10%，剩余部分再按本《办法》第二十二条第（三）项规定办理。

    未经批准转统筹地区以外住院或虽然批准转统筹地区以外住院，但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险基金不予支付。

    第二十七条  参保居民外出期间发生急诊，需要就地住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并在入院的7日内向医疗保险经办机构办理外诊登记手续。其异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请医疗保险经办机构审核，并按本《办法》第二十二条第（三）项规定办理。

    第二十八条  参保居民在每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为30000元。

    适时建立居民大额医疗保险。具体办法由劳动保障部门另行制定，报自治县人民政府批准后执行。

    参保居民负担医疗费用确有困难且符合城乡贫困群众医疗救助条件的，可以按规定向民政部门申请给予贫困群众医疗救助，并获得社会帮扶。

    第二十九条  参保居民因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

    （一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

    （二）自杀、自残的（三级以上智力残疾和精神病除外）；

    （三）实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的；

    （四）交通事故、故意伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的；